Pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalığı riskini artıran faktörlere ilişkin konuşan Prof. Dr. Bahri Akdeniz, “Kalıtsal PAH’ta sıklık daha fazladır. Özellikle BMPR2 gen mutasyonu olanların yakınlarında sıklık fazladır. Yine bu grupta, kadınlarda penetrans erkelere göre 3 kat fazla olduğu için genellikle 20-40 yaş arası genç kadınlar PAH hastası olarak daha çok karşımıza çıkmaktadır. Skleroderma, portal hipertansiyon gibi bazı hastalıklarda da normal popülasyona göre daha sıktır. Yüksek irtifada yaşayan ve kronik hipoksiye maruz kalan popülasyonda daha sık ortaya çıkar” şeklinde konuştu
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Bahri Akdeniz, 28 Şubat Nadir Hastalıklar Günü dolayısıyla pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalığı hakkında merak edilenlere yanıt verdi.
- Pulmoner arteriyel hipertansiyon nasıl bir hastalıktır? Ne sıklıkla görülür, seyri nasıldır?
Pulmoner hipertansiyon (PH), sağ kalpten akciğere giden küçük dolaşımın basıncının artmasıdır. Bu sistemde normal ortalama basınç 12-15 mmHg’dır. Bu basıncın 20 mmHg’yı geçmesi PH olarak adlandırılır ve hemodinamik bir durumu ifade eder. PH’nin birçok nedeni var ise de 5 temel gruba ayrılır. Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) ise geniş PH kümesi içinde grup 1’de yer alan ve daha nadir rastlanan bir hastalığı ifade eder. Bu grubun özelliği, hemodinamik olarak prekapiller PH olması, yani pulmoner kapiller uç basıncının 15 mmHg’nın altında olması (tüm sol kalp hastalıklarının dışlandığı) ve ayrıca grup 3 PH (kronik akciğer hastalığı ve hipoksi ile birlikte olan PH), kronik tromboembolik PH (grup 4) ve diğer nedenlerin (grup 5) olmadığı özel bir grubu ifade eder. Bu grup da patognomonik histopatolojik bulgusu, arterioler sistemde pleksiform lezyonların görülmesidir. Bu grup içinde kalıtımsal PAH ilaç ile ilişkili PAH, bağ dokusu hastalıkları (özellikle skleroderma), doğumsal kalp hastalıkları ile ilgili (Eisenmenger sendromu ve diğer) HIV infeksiyonu, portal hipertansiyon ile ilişkili ve hiçbir nedene bağlı olmayan (idiyopatik PAH) farklı nedenleri olabilir. PH sıklığı tüm popülasyonda %1, yaşlı popülasyonda ise %10’lara kadar çıkarken, PAH tüm PH kümesi içinde %5’lik bir küçük grubu oluşturur. Prevalansı milyonda 15-50’dir. Seyri, hastalık subgruplarına göre farklı seyretmekle birlikte hızlı ilerleyen bir hastalıktır. Hastaların fonksiyonel kapasiteleri progresif olarak azalır. Tedavi öncesi dönemlerde ortalama sağkalımın 2,6 yıl olduğu bildirilmiştir. Skleroderma, portal hipertansiyona bağlı bazı alt türlerde sağkalım daha da kısadır.
- PAH riskini artıran etkenler nelerdir?
Kalıtsal PAH’ta sıklık daha fazladır. Özellikle BMPR2 gen mutasyonu olanların yakınlarında sıklık fazladır. Yine bu grupta, kadınlarda penetrans erkelere göre 3 kat fazla olduğu için genellikle 20-40 yaş arası genç kadınlar PAH hastası olarak daha çok karşımıza çıkmaktadır. Skleroderma, portal hipertansiyon gibi bazı hastalıklarda da normal popülasyona göre daha sıktır. Yüksek irtifada yaşayan ve kronik hipoksiye maruz kalan popülasyonda daha sık ortaya çıkar.
- PAH hastalarında genetik tanının yararı nedir?
İdiyopatik PAH’a, özellikle de kalıtımsal PAH’a neden olan pek çok genetik mutasyon tanımlanmıştır. En iyi bilineni BMPR2 (bone morphogenic protein reseptör) mutasyonudur. PAH ile ilgili genetik mutasyonu olan bireyler daha yakından takip edilmeli, belli aralıklar ile ekokardiyografik taraması yapılmalıdır.
- PAH hastalarının semptomlarını kontrol altına almak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için neler yapılabilir?
Tedavinin ilk aşaması, uyulması gereken genel kurallara uymaktır. Doğurganlık çağındaki kadın hastaların gebe kalmamaları gerekir. Gebelikte mortalite riski yüksektir. Gerekli kontrasepsiyon uygulanmalıdır. Viral enfeksiyonlar hastalığı ağırlaştıracağından; mutlaka influenza, pnömoni ve şiddetli akut solunum sendromu-koronavirüs-2 aşıları olunmalıdır. Uçak seyahatinde, ihtiyacı olan hastalar oksijen konsantratörü altında seyahat etmelidir. Ağır egzersizden kaçınmak gerekirken, fizyoterapi desteğinde kontrollü solunum ve periferik kas egzersizleri fonksiyonel kapasitenin düzelmesine ve yaşam kalitesinin artmasına katkı sağlayabilir.
- Ortalama 21 mmHg düzeyi yeni PH ölçütü mü olacak?
Evet. Son ESC/ERS kılavuzunda PH tanısı için kalp kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) değeri 25 mmHg’dan 21 mmHg’ya düşürüldü. Sağlıklı insanlarda ortalama PAB normal değeri 15 mmHg’dır. 2 SD ile bu değer 20 mmHg civarındadır. 20-25 mmHg arasında borderline PH olarak kabul ediliyordu. Ancak yapılan gözlemsel çalışmalarda, ortalama PAB değerinin 20 mmHg’dan itibaren mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir. Ayrıca kronik tromboembolik PH veya bağ dokusu PAH hastalarında tedaviye erken başlamanın gerekliliği de düşünüldüğünde, borderline grubu kaldırılarak bu değere düşürülmüştür. Ancak 21-25 arası pulmoner basıncı olanlara henüz bir tedavi önerisinin olmamasını da unutmamak gerekir.
- PAH tedavisine ilişkin son gelişmeleri özetleyebilir misiniz?
Tedavide endotelin, nitrik oksit ve prostasiklin olmak üzere 3 farklı yolağa etki eden pulmoner vazodilatör etkili ilaçlar kullanılmaktadır. Bu grup ilaçlar önce monoterapi şeklinde sonra gerekli yanıt alınamazsa 2’li veya 3’lü olarak kombine edilmekte idi. Yeni kılavuzlarda başlangıçta ve erken kombinasyon tedavisi önerilmektedir. Prostasiklin analogları kısa etki süreleri nedeniyle parenteral kullanılabilen ve kullanılmaları zor olan ilaçlardır. Prostasiklinlerin IP reseptörlerine karşı yeni geliştirilen sentetik analoglar oral kullanımına ve 3’lü oral kombinasyona imkan vermektedir. Pulmoner vazodilatörler dışında sotatercept imatinip gibi farklı mekanizmalar ile etki eden ilaçlar geliştirilmektedir. Pulmoner denervasyon sempatik blokaj yaparak ortalama PAB’yi etkin olarak düşürmekte ve umut vadetmektedir. Hastalık farkındalığının hekimler ve hastalar arasında artması da ve tedaviye erken başlanmasının da tedavideki önemli bir gelişme olarak sayılması gerekir. Maalesef son dönem hastalarda uygulanan akciğer transplantasyonu ile ilgili önemli bir ilerleme olmamıştır.
