İrritabl bağırsak sendromu (İBS) tedavisinin ana hedeflerine ilişkin konuşan Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Dilek Oğuz, “İBS tedavisinin olmazsa olmazı doğru bir hasta-hekim ilişkisinin kurulmasıdır. Yapılan çalışmalarda hastaların doktorunun hastalık hakkında kapsamlı bilgi vermesini beklediği gösterilmiştir. İlaçlar hakkında bilgi sahibi olmak istediği, sorularını yanıtlamasının beklediği de çalışmalarda gösterilmiştir.” dedi.
İBS teşhisi için kullanılan birincil kriterler nelerdir?
İrritabl bağırsak sendromu (İBS) tanısını koyabilmek için bazı kriterler mutlaka olmalıdır. Hastalar bu açıdan çok iyi sorgulanmalıdır. Öncelikle ana belirti karın ağrısıdır. Son Roma IV kriterlerine göre İBS tanısı aşağıdaki kriterler esas alınarak konulmalıdır:
Şikayetlerin tanıdan en az 6 ay önce başlamış olması gerekir ve son 3 ayda kriterleri doldurmalıdır.
Son 3 ayda, haftada en az 1 gün tekrarlayan karın ağrısı ve (aşağıdaki kriterlerden 2 veya daha fazlası eşlik etmeli)
- Defekasyon ile ilişkili şikayetler
- Dışkılama sıklığında değişme ile ilgili şikayetler
- Dışkı şeklinde değişme ile ilgili şikayetler
İBS’nin ishal formu için ise defekasyon ile rahatlayan karın ağrısı veya huzursuzluk, dışkılamanın %25’inden fazlasında sulu veya yumuşak dışkılama olmasıdır.
İBS ile ilişkili yaygın semptomlar nelerdir?
İBS hastaları pek çok semptom ile gelebilir. Öncelikle olmazsa olmaz yakınma karın ağrısı olmalıdır. Buna eşlik eden gaz, şişkinlik, gerginlik gibi şikayetlerin yanı sıra İBS’nin dominant formu hangisi ise ona uygun yakınmalar eşlik eder.
İBS karşımıza 4 formda çıkabilir. Eğer karın ağrısı ile birlikte hakim bulgu kabızlık ise İBS-Kabız, ishal hakim ise İBS-Diyare, karışık tipte ise IMS-Miks ve tanımlanamıyorsa ise İBS-U (tanımlanamayan) şeklinde olur. Belirtiler de bu özelliklere göre ortaya çıkar. Yani hastalar çoğunlukla sol alt kadrana lokalize olan karın ağrısı ve buna eşlik eden semptomlar ile karşımıza gelir. Bu özelliklere çeşitli dispeptik yakınmalar, gaz, şişkinlik, gerginlik, geğirme gibi eklenebilir. Bir veya bir kaçı bir arada olabilir ama her zaman önemli olan ve olması gereken bulgu yukarıda belirtilen tanımlamada da olduğu gibi karın ağrısı ve defakasyon ile ilişkili bulguların varlığıdır.
İBS tedavisinin ana hedefleri nelerdir?
İBS tedavisinin olmazsa olmazı doğru bir hasta-hekim ilişkisinin kurulmasıdır. Yapılan çalışmalarda hastaların doktorunun hastalık hakkında kapsamlı bilgi vermesini beklediği gösterilmiştir. İlaçlar hakkında bilgi sahibi olmak istediği, sorularını yanıtlamasının beklediği de çalışmalarda gösterilmiştir. Çok sayıda klinisyeni ziyaret ederler, tedavilerini yarım bırakırlar ya da kendi incelemelerine göre bir takım uygulamaları yapmış olarak hekim karşına gelirler. Ayrıca İBS yaşam kalitesini ciddi bir şekilde etkilemektedir. Hastalar sıklıkla kanser olacağı korkusunu taşımaktadır. Bu nedenle temel prensip hasta ile doğru iletişim kurmaktır.
Bir diğer önemli konu da hastalığın tiplendirilmesinin iyi yapılması, ilaç ve diğer öneriler planlanırken hakim olan semptomlara yönelik tercihlerin seçilmesidir. Genellikle ilaçların etki ve yan etkileri iyi düşünülmelidir.
Hastalar genellikle gündelik yaşantılarında şikayetleri ile beslenme alışkanlıkları arasında ilişki kurarlar ve bu konu üzerinde de aydınlanmak isterler. Bu yüzden klinisyenin de bunu önemsemesi hastayı dinlemesi ve eğer beslenme ve yaşam tarzı değişikliklerini planlayacaksa her hastaya özelleştirerek uygulaması gerekmektedir.
İBS hastaların her formunda genel semptomlar ve karın ağrısı için antispazmolitikler etkilidirler. Bunların içinde metaanalizlerle etkinlikleri en belirgin olanlar pinaveryum ve otilonyum içeren ilaçlardır. Kabızlık baskın tipinde Pysillium, PEG, Laksatifler, Antispazmolitikler ve SSRI’lar hastaya göre kullanılabilir. Diyare baskın tipinde ise gevşetilmiş FODMAP diyeti, Loperamid, Antispazmolitikler, TCA, Rifaksimin, bulunabilirse 5-HT-3 reseptöz anatagonistleri ve safra asit sekestranları yine hasta için özelleştirilerek kullanılabilirler. Tek başına karın ağrısının dominant olduğu hastalarda ise tedavilere ilaveten nane yağı kullanımı da önerilmektedir.
İBS semptomlarının yönetiminde yaşam tarzı değişikliklerinin rolünü nedir?
Öncelikle hastaların endişeleri giderilmeli, tedavi edilebilir bir hastalık olduğu ama tekrarlayabileceği anlatılmalıdır. Hastaya göre değişecek yaşam tarzı değişiklikleri önerilmeden önce tetkiklerin neden normal olduğu, hastalığın neden ortaya çıktığı genel hatları ile anlatılmalıdır. Hastanın uyumunu sağlamanın birinci prensibi budur. Sadece İBS hastalarına değil tüm hastalıklarda fiziksel aktivitenin arttırılmasının genel yaşam kalitesi üzerine etkisi anlatılmalıdır. Obez hastalarda ise bu patolojinin tedavi edilmesi önemlidir.
Diyet önerileri hastalığın tipine göre belirlenmelidir. İBS-Kabız hastalarda diyette lif içeriklerinin kontrollü olarak arttırılması ve medikal tedavisine bunların eklenmesi faydalıdır. İBS-Diyare olan hastalarda ise karbohidratların kullanımı kontrol edilmeli gerekirse bu konu ile spesifik olarak ilgilenen diyetisyenlerle birlikte çalışılmalıdır. En önemli nokta hasta ile iş birliği halinde semptomları şiddetlendiren besinler araştırılarak bunların kademe kademe diyetten çekilmesi önerilebilir. Hastalara son yıllarda üzerinde önemle durulan FODMAP (Fermente edilebilen oligo, di ve monosakkarid ve polioller içeren diyet) gevşetilmiş olarak uygulanmalıdır. Çünkü yayınlarda ve yapılan araştırmalarda bununla ilgili görüş birliği henüz oluşmamıştır. Uzun vadeli sonuçları da belli değildir.
İBS hastalarının çoğu kendiliğinden ve okuduğu bilgilere istinaden glutensiz olarak beslenmeye başlamaktadırlar. Ancak çölyak hastalığı yoksa bu diyetin yapılmasının yararlı olduğu gösterilememiştir. Bu nedenle önerilmemektedir.
Fiziksel aktivitenin arttırılması ve Akdeniz tipi diyet ancak hastaya göre de özelleştirilmiş olarak uygulandığında yararlı görülmektedir.
İBS hastalarında olmazsa olmaz yakınma karın ağrısı olmalıdır. Buna eşlik eden gaz, şişkinlik, gerginlik gibi şikayetlerin yanı sıra İBS’nin dominant formu hangisi ise ona uygun yakınmalar eşlik eder.
İBS tanısı konan bireyler için uzun vadeli yönetim ve takip bakımına nasıl yaklaşıyorsunuz?
İBS hastalarında yaklaşımın çok yönlü olması gerektiği aşikardır. Her şeyden önce iyi bir anamnez, detaylı bir fizik muayene yapılmalıdır. Diyet, yaşam tarzı değişiklikleri ilaçlar, psikoloji konsültasyonu ve iyi bir iletişim olmazsa olmaz kriterlerdir. Hastalar detaylı olarak aydınlatılmalıdır. Bazı yanlış bilgileri güncellenmelidir.
Örneğin bazı doğru bilinen yanlışlar vardır: Kabız insanlar sıvı alımını arttırmalıdır, besinlere lif her hastaya eklenmelidir, laksatafiler zararlıdır ve bunlara tolerans gelişir gibi bilgiler yanlış bilgilerdir. Bunların düzeltilmesi ve hastanın hekimine güvenerek tedaviye uyumunun sağlanması tedavinin ve hastanın iyilik halinin sağlanmasının köşe taşlarından biridir. Diyet ve ilaç kullanımı da monitorize edilmeli, gereksiz uygulamalardan kaçınılması sağlanmalıdır. Özellikle antispazmolitikler kullanılırken plaseboya göre etkilerinin 4. haftada başlayacağı ve 8-12. haftalarda daha anlamlı olacağı mutlaka hastalara anlatılmalı ve fayda gören hastalarda ilaç devamlılığı sağlanmalıdır. Probiyotiklerin kanıtlanmış faydaları yoktur bunlar konusunda hastalar aydınlatılmalıdır. Altta yatan kaygı ve depresyonun tedavisi sağlanmalıdır.
Fonksiyonel hastalıklar kronik bozukluklardır. Hastaların takibi yine hastaya göre özelleştirilerek yapılabilir.
İBS hastaların genel yaşam kalitesini nasıl etkiliyor?
Yapılan pek çalışmada İBS’li hastalar ortalama SF-36 skorları açısından Tip 2 DM ve klinik depresyon ile karşılaştırılmış olup nerdeyse yaşam kalitesine etkisi olarak DM ile yarıştığı ve depresyonun ise üstünde olduğu gözlenmiştir. Ayrıca birinci basamak hekimlerin en sık gördüğü hasta grubu olup poliklinik hastalarının %30’u İBS’li hastalardan oluşmaktadır. Diğer ülkelerde maliyet analizleri ile ilgili yapılan çalışmalarda ise yılda 2.4-3.5 milyon doktor vizitinin gerçekleştiği ve 1.7-10 milyar dolar doğrudan, 10-20 milyar dolar/yıl dolaylı iş gücü kaybı, üretkenlikte azalma gerçekleştiği gösterilmiştir.
Bunun yanı sıra hastaların çevrelerinde bazen de doktorları tarafından psikolojik rahatsızlıkları olan hastalar şeklinde ele alınmaları hastaları daha da umutsuzluğa ve arayışa sürüklemekte ve neredeyse günlük yaşantılarını rahat sürdüremeyecek hale gelmelerine neden olabilmektedir. Hastalar bu davranışlarla karşılaştıklarında tedavileri de başarısızlığa uğramaktadır. Bu nedenle kronik olan, sebebi belirsiz ve çeşitli semptomlar bulunan hastaların bu hastalıkları anlaması sağlanmalı, hastalığın tedavi edilebileceğine ikna edilmesi gerekmektedir. Genellikle bu hastalarda kanser korkusu, günlük yaşamını, aktivitelerini bozan iş hayatını sekteye uğratan şikayetlerinin, semptomlarının iyileşmeyeceği korkusu ön plana çıkmaktadır. Bu sorunların nasıl çözüleceği, ortaya çıkacak kanser korkusunun ortadan nasıl kaldırılacağı, hastanın nasıl takip edileceği konusu netleştirilmezse hastaların tedavisi içinden çıkılmaz aşamalara geçebilmektedir. Bunlar yapılmazsa hastalar kabarık dosyalar halinde yaşadıkları yerdeki her doktoru ziyaret edip, her duydukları yeni uygulamayı yapmak isteyecektir. Hastalığın doğası gereği şikayetler, bulgular ve her hastanın tedaviye cevabının farklı olacağı bilinmelidir. Bazen böyle kompleks hastalarda multidisipliner çalışmak gerekebilir.
