Koç Üniversitesi Hastanesi Nöroloji Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ayşe Altıntaş, NMOSD’nin nadir görülen ve tanı ile tedavisi gecikebilen bir hastalık olduğunu belirterek, aile hekimleri ve nöroloji uzmanlarına eğitimler verilmesinin klinik zorlukları aşmada önemli olduğunu vurguladı.
- NMOSD (Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu) nedir ve en belirgin klinik özellikleri nelerdir? MS ile farkları nasıl ayırt edilir?
NMOSD olarak kısalttığımız Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu adlı hastalık merkezi sinir sistemini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Otoimmün hastalıklar; bağışıklık sistemimizin kendi yapılarına/organ ve hücrelerine karşı reaksiyon geliştirmeleri sonucunda meydana gelen hastalıklardır. Nadir bir hastalık olan NMOSD’de; bağışıklık sistemimiz merkezi sinir sisteminde bulunan “akuaporin-4” adlı su kanalı molekülüne karşı oto-antikorlar sentezlemektedir. Bu oto-antikorlar söz konusu su kanallarını harap ederken bağışıklık sisteminin diğer moleküllerini de anormal-istenmeyen bir reaksiyon oluşması yönünde tetiklemekte ve sonrasında da beyin, omurilik ve göz sinirlerimizde hasarlar ortaya çıkmaktadır.
NMOSD’nin en belirgin klinik bulguları; görme sinirimizin hasarlanması sonrası gelişen ağır görme kayıpları veya omurilik etkilenmesine bağlı gelişen güç kayıpları/felçler şeklindedir. Güç kaybı her iki bacağı etkileyebileceği gibi, hem kol hem de bacakları etkileyerek ağır bir felç şeklinde de gelişebilir. Bazı hastalarımızda görme kaybı ve felç tablosu eş zamanlı olarak ta gelişebilmektedir. Bu bulgulardan daha seyrek olarak hastalık dirençli bulantı, kusma ve hıçkırık bulguları ile de başlayabilmektedir.
NMOSD ve MS sıklıkla karışabilmesine rağmen, birbirinden çok farklı mekanizmalarla ortaya çıkan, merkezi sinir sisteminin iki farklı hastalığıdır. İki hastalık arasında ayırıcı tanıyı mümkün olan en erken dönemde yapmak önemlidir. Yanlış tanı, yanlış ve uygun olmayan tedavilerin seçilmesi riskini de beraberinde getirir. Ayırıcı tanıda klinik bulgular, MR bulguları yanı sıra en önemli yardımcımız kanda akuaporin-4 oto-antikorunun var olup olmadığının tespit edilmesidir. Eğer oto-antikor pozitif saptanırsa tanımız “NMOSD” yönünde olacaktır. Ancak, bazı olgularda NMOSD olmasına rağmen, yaklaşık %20-30 oranda bu oto-antikoru saptayamıyoruz. Seronegatif NMOSD olarak tanımladığımız bu hasta grubunda ayırıcı tanı yapmak daha komplike olabilmektedir. Son yıllarda aquaporin-4 antikoru negatif saptanan olguların bir bölümünde de, miyelin kılıfının en dış tabakasında bulunan MOG proteinine karşı gelişen oto-antikorlar saptanabilmektedir.
- NMOSD’nin epidemiyolojisi hakkında güncel veriler nelerdir? Küresel ve Türkiye’deki insidansı hakkında ne biliyoruz?
NMOSD en yüksek sıklıkta Çin, Kore, Japonya gibi Asya ülkelerinde rastlanmaktadır. MS’in en yüksek olduğu Kuzey Avrupa ülkelerinde, NMOSD seyrek görülmektedir. Ülkemizde NMOSD sıklığı üzerine yapılmış bir epidemiyolojik çalışma bulunmamaktadır.
Dünyanın farklı yerlerinde yapılan çalışmalarda prevalans 100.000 kişide en düşük 0.037 ile en yüksek 10 kişi arasında değişmektedir.
- NMOSD hastalarında hangi hasta grupları daha yüksek risk altındadır?
NMOSD her yaş grubunu tutabilen bir hastalıktır. Ancak en sıklıkla başlangıç yaşı 30-40 yaş arasındadır. Kadınlarda erkeklere göre çok daha sıktır. Dokuz kadın hastaya karşı, bir erkek hasta NMOSD tanısı almaktadır.
- NMOSD’nin erken dönemde tanınmasını zorlaştıran en büyük klinik zorluklar nelerdir?
NMOSD; nadir görülen bir hastalıktır. Son yıllarda hastalık hakkındaki bilgilerimiz artmış olmakla birlikte, hala bilinmeyen yönleri oldukça fazladır. NMOSD; sadece nörolojik bulgularla değil, bazen dirençli bulantı, kusma ve hıçkırık gibi bulgularla başlamakta ve hastalar iç hastalıkları, gastroenteroloji, genel cerrahi gibi branşlara başvurmaktadırlar. Bu durum tanının ve tedavinin gecikmesine neden olmaktadır.
Bir diğer zorluk ise hastaların %20-30’luk bölümünde oto-antikorun negatif bulunmasıdır. Oto-antikor saptanamayan hastalarda tanı ve dolayısıyla da tedavi gecikebilmektedir.
NMOSD konusunda aile hekimlerine ve nöroloji uzmanlarına güncel bilgiler ışığında eğitim verilmesinin de klinik zorlukların aşılmasında çok önemli rol oynayacağını düşünüyorum.
- Akut atakların yönetimi nasıl yapılmalıdır? Plazmaferez hangi durumlarda tercih edilir?
Akut ataklarda en önemli konulardan birisi; zamanın iyi yönetilmesidir. Hastanın atak geçirdiği saptandıktan sonra, en kısa sürede yüksek doz damardan kortizon tedavisi başlatılmalıdır. Bu tedavi 5-7 gün uygulanır. Bu süre içinde tedavi yanıtı dikkatle gözlenmeli ve eğer yeterli yanıt alınamadığı gözlenirse, en erken dönemde plazmaferez tedavisine başlanmalıdır. Eğer hastanın daha önceki ataklarında kortizon tedavisinden faydalanmadığı biliniyorsa, tedaviye direkt plazmaferez tedavisi şeklinde başlanması uygundur. Ağır omurilik tutulumu olan ve ağır özürlülük gelişen hastalarda da direkt plazmaferez tedavisi ile başlanabilir.
Atak bulguları eğer bir enfeksiyon ile beraberse, “yalancı atak” olup olmadığı mutlaka dikkate alınmalıdır.
- NMOSD’de atakların önüne geçmek mümkün mü? Atakları önleyici tedavi stratejileri nelerdir?
Günümüzde klinik araştırmalarla etkinliği gösterilmiş ve onaylanmış olan yeni ilaçlarla NMOSD ataklarının önüne geçmek büyük ölçüde mümkündür. NMOSD gelişimine yol açan, bağışıklık sistemindeki anormal aktiviteyi engellemeye yönelik ilaçlar kullanıyoruz. Mevcut olan ilaçlar bağışıklık sisteminin farklı bölgelerini bloke ederek, etkinlik gösterirler. Bir kısmı kompleman sistemini, bir kısmı B lenfosit dediğimiz ve oto-antikor sentezleyen hücreleri, diğer bir kısmı da interlökin-6 dediğimiz bir sitokin molekülünü bloke ederek atakları engellemektedirler. Faz 3 klinik araştırma sonuçları değerlendirildiğinde; kompleman sistemi üzerinden etki gösteren ilaçların, diğerlerine göre daha etkin olabildikleri bildirilmiştir.
Akuaporin-4 oto-antikoru pozitif saptanan NMOSD hastalarının relapslarla seyredeceği ve hastalarda gelişecek nörolojik özürlülüğün ataklarla direkt ilişkili olduğu bilinen bir bilimsel gerçektir. Özürlülüğü engellemenin tek yolu; atakları önleyici tedavilerin başlanmasıdır. Bu nedenle oto-antikor pozitif olan hastalarda, ilk atağın ardından uzun dönemli atak önleyici tedaviler başlanmalıdır.
Maalesef, oto-antikor negatif olan hastalar için onaylanmış bir ilaç bulunmamaktadır. Bu grup hastalarda klasik immüsupressif ilaçları kullanmaktayız.
- Tedaviye dirençli veya sık atak geçiren hastalarda nasıl bir yaklaşım benimsenmelidir?
Tedaviye dirençli ya da sık atak geçiren hastalarda stratejimiz; hastanın kullanmakta olduğu ilacını değiştirip farklı bir etki mekanizmasına sahip bir tedavinin seçilmesi şeklinde olmalıdır. Yani hasta B hücreleri üzerine etkili bir tedavi almakta iken atak geçirdi ise, kompleman ya da interlökin-6 üzerinden etkili bir başka ilaca geçilmelidir. Eğer bu değişimler de yeterli olmazsa, kombinasyon tedavileri uygulanmalıdır.
- NMOSD, hastaların yaşam kalitesini nasıl etkiliyor? Görme kaybı, omurilik hasarı ve nörolojik sekeller ile başa çıkmada nasıl bir destek sağlanmalıdır?
NMOSD hem mortalite riski olan, hem de morbidite riski yüksek olan bir hastalıktır. Nörolojik tutulum, hastanın yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilir. Tek bir atak bile, ağır bir görme kaybına, ya da omurilik hasarı nedeni ile felçlere ve idrar tutmada zorluk gibi günlük yaşamı etkileyen sonuçlara yol açabilmektedir. Hastalara atak önleyici tedaviler yanı sıra fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulanması büyük önem taşımaktadır.
Son yıllarda uluslararası alanda NMOSD konusunda bilimsel araştırmaları desteklemek/organize etmek ve hastalara destek olmak amaçlı dernekler kurulmuştur. Bunlardan ilki “Guthy Jackson Charitable Foundation” adlı bir kuruluş olup ben de bu kuruluşun uzun yıllardır bilimsel kurulunda görev almaktayım. Bunun dışında bizim hastalarımızın da aktif katılıp, bilgilenebilecekleri ve görev alabilecekleri bilimsel ve sosyal dernekler arasında sayabileceklerim “The MOG Project”, “Sumaria Foundation” ve “SRNA”.
Biz de hastalarımızı bilgilendirmek ve birebir sorularını yanıtlamak amacıyla, geçtiğimiz Aralık ayında Koç Üniversitesi Hastanesi’nde ülkemizdeki ilk “NMOSD-MOGAD Hasta Okulu”nu gerçekleştirdik. Bu toplantıları yılda iki kez düzenli olarak tekrarlamayı hedefliyoruz.
