Hemofili hastalığının coğrafi ve ırklara özgü farklılık göstermediğini, ancak bazı ülkelerde nadir faktör eksiklikleri nedeniyle daha fazla görüldüğünü ifade eden Prof. Dr. Bülent Zülfikar: “Bilinen haliyle bu sıklık 5.000 erkek doğumda 1’dir. Ancak diğer kalıtsal kanama bozuklukları da çoğunlukla hemofili başlığı altında ele alındığından ve öyle bilindiğinden bu rakam tüm ülke nüfusunun %5’ini oluşturmaktadır. Bunlara hastalığın genini taşıyanlar eklendiğinde rakam 2 katına çıkmaktadır.” ifadelerini kullandı
Türkiye Hemofili Derneği Başkanı ve İstanbul Üniversitesi Kalıtsal Kanama Bozuklukları Birimi Direktörü Prof. Dr. Bülent Zülfikar, 17 Nisan Dünya Hemofili Günü dolayısıyla hemofili sorularına yanıt verdi.
Prof. Dr. Zülfikar, hemofili günü kapsamında İstanbul Üniversitesi ve Türkiye Hemofili Deneği olarak 14 Nisan 2023 Cuma günü tıp mensuplarına; 15 Nisan 2023 Cumartesi günü hasta ve ailelere yönelik kutlama programı düzenleyeceklerini de duyurdu.
- Hemofili A, hemofili B’den nasıl ayırt edilir? Hemofili A ve B için ayırıcı tanılar nelerdir?
Hemofili hastalığının laboratuvar inceleme ile kesin tanısı vardır. Kan plazmasında faktör VIII düzeyi %40 (<40 IU/dL) olduğunda hemofili A; faktör IX düzeyi %40 (<40 IU/dL) olduğunda hemofili B tanısı konulur.
Her ikisinin ayırıcı tanısında benzer kalıtsal kanama bozuklukları olan aşağıdaki hastalıklar yer alır:
- von Willebrand hastalığı (hem erkek hem kadın cinsiyeti etkiler, daha çok mukoza kanamalarıyla kendini gösterir),
- Nadir faktör eksiklikleri (klinik belirti ve bulgular benzerlik gösterebilir, ancak plazma faktör düzeylerine bakılarak ayrım yapılır),
- Trombosit fonksiyon bozuklukları (pıhtılaşma sisteminden ziyade kanamayı ilk basamakta sınırlandıran trombositlerin çalışma bozukluklarını ifade eder, laboratuvar testleri tamamen farklıdır),
- Damarların yapısal bozuklukları (burada da kanamayı ilk basamakta sınırlandıran damar endotelinin bozuklukları yer alır, laboratuvar testleri tamamen farklıdır).
- Hemofili Türkiye’de ne kadar sık görülüyor? Hemofili hastalarına ilişkin güncel verileri paylaşabilir misiniz?
Hemofili A veya hemofili B hastalığının sıklığı coğrafi ve ırklara özgü farklılık göstermemektedir. Sadece bazı nadir faktör eksiklikleri bazı ülkelerde daha fazla görülmektedir. Bilinen haliyle bu sıklık 5.000 erkek doğumda 1’dir. Ancak diğer kalıtsal kanama bozuklukları da çoğunlukla hemofili başlığı altında ele alındığından ve öyle bilindiğinden bu rakam tüm ülke nüfusunun %5’ini oluşturmaktadır. Bunlara hastalığın genini taşıyanlar eklendiğinde rakam 2 katına çıkmaktadır.
- Hemofiliye ilişkin olarak son 10 yılda hastalığın prognozunu değerlendirir misiniz? Nasıl bir değişim yaşandı?
Hastalığın prognozu doğrudan yapılan tedavi ile ilişkilidir. Tedavinin ön sırası, vücutta eksik olan faktör adlı maddenin (proteinin) yerine konulması ise de bunun doğru dozda, zamanında, hatta sorunlar olmadan koruyucu amaçla verilmesi daha önemlidir. Ancak hasta ve ailelerinin ömür boyu süren, düzensiz izlendiğinde kalıcı sakatlıklara neden olan bu sorun için psikososyal rehabilitasyonları belki de prognozu ilk sırada etkilemektedir denebilir. Tedaviye inanmak, onu uygulamak ve hayata dahil olarak kendilerine biçilmiş olan rolü gerçekleştirmek arzusu sonucu doğrudan etkilemektedir.
Son 10 yılda yaşananların ön sırasını, sorunu olan her kişiyi tek tek ele almak ve kişiye özgü tedavi planlamak olmuştur. Bilgilendirme, rehabilitasyon ve tabii ki yeni tıbbi olanaklar olarak sıralanabilir. Yeni tıbbi olanaklar arasında; replasman (eksik olanı yerine koyma) amaçlı faktör konsantrelerinin bol üretilmesi ve ulaşılabilir olması ön sırada yer alır. Bunun yan etkilerini, hemen hemen sıfıra yaklaştırılmış kanda daha uzun süre kalarak, kanamadan koruyucu özellikleri daha uzun süren yarı ömrü uzatılmış faktör konsantrelerinin üretilmesi izlemiştir. Son 5 yıldır hastaların hayatına giren, replasman sağlamadan öte eksik olan maddeyi taklit eden monoklonal antikorlar ile gen tedavileri kazanım olmuştur. Ruhsatlanarak satışa çıkan Emicizumab ana madde içerikli ilaç haftada, 2 veya 4 haftada bir, hem de cilt altı yolla (hastaları ve aileleri çok zorlayan damar yolu açılmasına gerek kalmaksızın) verilerek uzun süre kanamalardan hastayı korumaktadır. Gen tedavisi ise yapay bir virüs ile vücuda verilerek karaciğere giden faktör VIII veya faktör IX genomu orada çoğalmakta ve kişinin plazmasında %15’in (>15 IU/dL) üzerinde faktör düzeyi oluşturarak kanamaları önlemekte ve normal bir hayat yaşanmasını sağlamaktadır. Öte yandan, pıhtılaşma sisteminin farklı aşamalarında devreye giren aşırı pıhtılaştırıcı maddeleri durduran (frenleyen) molekülleri nispeten devre dışı bırakan yeni monoklonal antikorların kullanıma girmelerine yönelik klinik faz çalışmaları dünyada ve ülkemizde devam etmektedir. Çok kısa zaman sonra bunların da devreye girmesi tedavide büyük kolaylıklar getirecektir.
Bütün bunlar ulusların kendi bütçelerinden araştırmalara pay ayırmaları ve kamu kaynaklarını hastaların tedavisi için sınırsız olarak kullanmaları sayesinde olmaktadır. Burada da bu alanlarda çalışmalarını sürdüren ülkemizde, Türkiye Hemofili Derneği, dünyada ise Dünya Hemofili Federasyonu gibi gönüllü kuruluşların çabaları tartışılmazdır.
- Hemofili hastalarına hangi tedavi protokolleri uygulanıyor? Gen tedavisi hakkında bilgi verebilir misiniz?
Günümüzde hemofili ve diğer kalıtsal kanama bozukluklarının tedavisi standart hale gelmiştir. Pek çok tedavi merkezinin kendi tedavi protokolü, algoritması vardır. Ülke ve uluslararası kuruluşların rehberleri kullanılmaktadır. Hastalar, hem kanadıkları zaman (spontan kanamalar, cerrahi girişimlere ve travmalara bağlı kanama hallerinde) hem de ağır tip olguların kanamadan korunması (profilaksi) amacıyla tedavi edilmektedirler. Tedavide halen hem replasman amaçlı standart ve yarı ömrü uzatılmış plazmadan türetilen veya rekombinant yöntemle laboratuvarlarda üretilen faktörler hem de replasman dışı monoklonal antikor kökenli ilaçlar kullanılmaktadır.
Gen tedavisi 2022’nin sonlarında hemofili B, 2023’ün başlarında ise hemofili A hastalarına kullanım için dünyadaki sağlık otoritelerinden onay almıştır. Deneme çalışmaları 1970’li yıllara kadar gitmektedir. Kısa süreli de olsa başarılı sonuçlar alınan klinik çalışmalar ise 1990’ların sonlarında gerçekleşmiştir. İlk uzun süreli başarılı araştırmalar ise 2011’den sonra literatüre yansımıştır. Halen devam eden, daha çok endüstri destekli araştırmalar ve devlete ve üniversitelere bağlı araştırma merkezlerinde devam eden farklı farklı gen tedavisi, hücresel tedavilere ilişkin araştırmalar sürmektedir. Çalışmaların esası, vücuda verilen genin çoğalarak sürekli faktör VIII veya IX üretmesi, böylece hastanın fonksiyonel olarak kür (şifa) elde etmesidir. Bunun yanı sıra hastalığa neden olan X-kromozomundaki bozuk genin tamamen değiştirilmesini hedefleyen “gen editing” araştırmaları da sürmektedir. Bunun başarılması halinde bu kez kalıcı genetik kür (şifa) sağlanması hedeflenmektedir. Ülkemizde 5 merkezde hemofili hastalarına yönelik gen tedavi klinik çalışması devam etmektedir. Bunların hepsi endüsti destekli faz çalışmalarıdır. Gün geçtikçe bunlara yenileri eklenmekte ve hastalarımıza kür (şifa) olanakları sunulabilmektedir.
- Hemofili tedavisinde karşılaştığınız zorluklar neler?
Halen gerek kullanılan ilaçların, yapılan tedavilerin etkinliğine (1), güvenliğine (2), uygulama kolaylığına (3) ve maliyetine (4) ait pek çok zorluk mevcuttur. Zorlukları yaşayanlar öncelikle hastalar olsa da onların yakınları (ebeveyn), onların tedavisini üstelenen hekim ve sağlık mensupları ve doğal olarak finansı/maliyeti üstlenen kamu kaynakları, sosyal güvenlik kurumları pek çok zorluk yaşamaktadır. İyi, doğru, güvenilir kayıt sistemi, takip ve tedavi sistemimiz bulunmamaktadır. Hastaların fiziki zorluklarının tamamı bilinmediğinden, bunları giderecek yapılanmalar da eksik kalmakta veya güncellenememektedir. Bu satırların yazarı ve arkadaşlarının geliştirdiği HEMOPHILINE bilgi kayıt ve takip sistemi 2015’lere kadar Sağlık Bakanlığımızda mevcut olup, yaygınlaştırılması beklenirken devre dışı bırakılmış, yerine de herhangi bir yönetmelik veya yöntem ikame edilmemiştir. Sosyal Güvenlik Kurumumuzun ilaç kullanımları üzerinden uygulamakta olduğu MEDULLA sistemi ise hasta verilerinin doğruluğu ve eksikliklerin kapatılması için kullanılamamaktadır. Dolayısıyla hem insanımızın yaşadığı zorluklar hem de kullanımın verilere dönüştürülememesi maalesef bir acımız olarak sürmektedir.
Hastalar için damar yolu dışında daha kolay ilaç uygulama yeri ihtiyacı, hastaların tedaviye uyumları, ortaya çıkan ani kanamalarda hızla tedavi ihtiyacı, kullanılan ilaçlara karşı vücudun bir tepkisi olan inhibitör sorunu ile kas-eklem içine olan kanamalardan sonra asla önü kesilemeyecek olan artropatinin progresyonu ve sakatlık önemini korumaktadır.
Tedavi eden kesim için dünyada satışa çıkan yeni tedavi ajanlarının ülkemiz hastalarına da uygulanabilir olması, hastaya göre tedavi seçimi, tele-konsültasyon ve hangi şekilde hastasının kanaatini dikkate alabileceği boşluk olarak durmaktadır. Tabii bu arada tedavi ekibinin başını çeken hematoloji uzmanının yanında yer alacak deneyimli hemşire, psikolog, bilişim uzmanı, veri kayıt elemanı, fizyoterapist, ortopedist, diş hekimi, genetik uzmanı, hepatoloji uzmanlarının yetişmesi, deneyim kazanması ve her istenildiğinde bulunabildiği kalıtsal kanama bozuklukları sağlık merkezlerinin hizmet verdiğini görmek de en büyük beklentilerdir.
- Hemofili hastalarının hayat kalitelerini artırmak adına neler yapılabilir?
Öncelikle tekrar tekrar kanamayacakları olanaklara kavuşmaları gerekmektedir. Yine daha kolay uygulanabilir tedavi olanaklarına kavuşmaları da elzemdir. Bu 2 ana unsur onların öz güvenlerini ve hayata tam adaptasyonlarını sağlayacaktır. Onların bu adaptasyonu ailelerinde (özellikle annelerde) mevcut olan panik ve evlatlarını kısıtlayıcı halleri de düzeltecektir. Bunun için durmaksızın çalışan tıp ve sağlık mensuplarına arzu ettikleri ortamın (tedavi merkezi) ve multidisipliner ekibin sağlanması çerçeveyi tamamlayacak ana unsurdur. Kamunun (bir ülkedeki halkın bütünü ve halk hizmeti gören devlet organlarının bütünü) kaynak kısıtlayıcı olmaması ve yeni tedavileri, tedavi olanlarını esirgememesi gerekmektedir. Böylece kanama olmadan bir hayat mümkün olacak, kanamalar en kısa sürede, en güncel ve kolay uygulanabilir yöntemlerle tedavi edilecek, hastalıklı ruh hali, kanamaların yaptığı sakatlıklar olmayan kaliteli bir hayat yaşanabilecektir.
