Polinöropatiler nöropatik ağrıya sebep olan başlıca nedenler arasında yer alıyor. Diyabet ise en çok görülen polinöropati nedeni. Diyabetik polinöropatili hastaların %45’lik bir kısmında nöropatik ağrıya rastlanıyor. Son yıllarda nöropatik ağrı sıklığının artmakta olduğunu ifade eden Prof. Dr. Necdet Karlı: “Bunun nedeni toplumda artan obezite sıklığıdır. Kötü beslenme alışkanlıkları obeziteye neden olmaktadır. Obezite de diyabet gelişimindeki en önemli risk faktörlerinden biridir. Artan obezite sıklığı, diyabet sıklığını artırmakta ve dolayısıyla daha çok polinöropati ve nöropatik ağrı görmekteyiz.” şeklinde konuştu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Necdet Karlı, Medimagazin’in nöropatik ağrıya ilişkin sorularını yanıtladı.
- Nöropatik ağrı nedir, nöropatik ağrı tipleri hakkında bilgi verebilir misiniz?
Somatosensöriyel sinir sisteminin bir hastalığı ya da fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan ağrı tipine nöropatik ağrı denir. Nöropatik ağrı belirti ve karakteri somatik ve viseral ağrı karakterinden farklılık gösterir. Nöropatik ağrıda yanma, iğnelenme, karıncalanma, elektrik çarpması, uyuşma, keçeleşme, üşüme, donma, jiletle kesilme hissi gibi rahatsız edici spontan ağrı hissi olur. Bunun yanı sıra ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olduğu allodini (giysilerin dokunması, başka birinin dokunması gibi), hiperestezi, hipoestezi sık görülen belirti ve bulgulardır.
Nöropatik ağrı bir hastalık değil bir semptomdur. Tüm bu şikayetler periferik ve santral sinir sisteminin hastalıkları veya fonksiyon bozukluğu sonucunda ortaya çıkabilir. Süreç periferik sinir sisteminde ise periferik nöropatik ağrı, santral sinir sisteminde ise santral nöropatik ağrı olarak adlandırılır.
- Nöropatik ağrıya yol açan nedenler nelerdir? Son yıllarda nöropatik ağrı vakalarında artış gözlemliyor musunuz?
Somatosensöriyel sinir sisteminin herhangi bir hastalığı ve nedene bağlı olarak hasarlanması veya fonksiyon bozukluğu göstermesi nöropatik ağrıya neden olabilir.
Periferik sinir sisteminde polinöropatiler, travma ve kesiler, radikülopati, tuzaklanma, santral sinir sisteminde ise beyin damar hastalıkları, demiyelinizan hastalıklar, medulla spinalis hasarlanmaları nöropatik ağrıya neden olabilir. Klinik pratikte en sık gördüğümüz neden polinöropatilerdir. Polinöropati nedenleri arasında ise diyabet en çok görülen polinöropati nedenidir. Diyabetik polinöropatili hastaların yaklaşık %45’inde nöropatik ağrı vardır. Diyabet ile geçirilen süre uzadıkça nöropatik ağrı sıklığı da artmaktadır.
Son yıllarda nöropatik ağrı sıklığı artmaktadır. Bunun nedeni, toplumda artan obezite sıklığıdır. Kötü beslenme alışkanlıkları obeziteye neden olmaktadır. Obezite de diyabet gelişimindeki en önemli risk faktörlerinden biridir. Artan obezite sıklığı, diyabet sıklığını artırmakta ve dolayısı ile daha çok polinöropati ve nöropatik ağrı görmekteyiz.
- Nöropatik ağrıya sahip hastalara hangi tedavi protokolleri uygulanıyor?
Nöropatik ağrı hastanın yaşam kalitesini oldukça bozan bir tablodur. Hastanın yürümesini, uykusunu, günlük aktivitesini, ruhsal durumunu ve sosyal yaşamını etkileyerek hastanın hayatını olumsuz bir yönde etkiler. Nöropatik ağrıya neden olabilecek hastalıklar araştırılırken, bir yandan da hastanın ağrısı tedavi edilmeli ve yaşam kalitesi bir an önce yükseltilmelidir. Tedavi için birçok protokol mevcuttur. Ancak bunların hemen hepsi benzer tedavi önerilerinde bulunur. Bu protokoller bizlere tedavi konusunda yol göstericidir. Diyabetik nöropatik ağrı tedavisinde ilk seçilecek ilaçlar gabapentinoidler; gabapentin ve pregabalin, duloksetin, trisiklik antidepresanlar ve venlafaksindir. İlk seçenek olan bu ilaçlardan hastanın durumuna, yaşına, komorbid hastalıklarına en uygun olan ilaç seçilir. Trigeminal nevraljide ise karbamazepin ve okskarbazepindir. Santral nöropatik ağrıda gabapentinoidler ve tirisiklik antidepresanlar ilk seçenek ilaçlar arasında yer alır. Bu ajanlar en düşük dozdan başlanarak hastanın cevabına ve yan etkilere göre doz ayarlaması yapılır. Amaç, yeterli süre ve dozda kullanarak ağrının sözel analog skalaya göre 3 ve daha altına düşürmektir. Eğer etki bildirilmez ise kullanılmakta olan ajan kesilip yerine yenisi başlanmalıdır.
- Nöropatik ağrının tanı ve tedavisinde karşılaştığınız zorluklar neler?
Nöropatik ağrının tanısı bugün için zor bir durum değildir. Birçok tanı ölçeği mevcut olsa da tanı için klinik sorgulama ve periferik sinir hasarı yaratacak hastalığın olması yeterlidir. Ancak altta yatan hastalık henüz bilinmiyorsa da nöropatik ağrı kriterlerini karşılıyorsa tedavi başlanmalıdır. Günümüzde tedavide en büyük zorluk, 1. seçenek ilaçlar arasında yer alan gabapentinoidlere ulaşmadaki zorluktur. Pregabalin yeşil reçete ile verilmekte ve sadece 3. basamakta yazılabilmektedir. Sağlık Bakanlığı bu ilaçların bağımlılık yaptığını iddia ederek ilaçları çok sıkı takip etmekte ve ulaşımı zorlaştırmaktadır. Bu durum, meslektaşlarımızın ihtiyacı olan hastalarda dahi bu ilaçları reçete etmekten kaçınmalarına neden olmakta ve sonuç olarak hastaların tedaviye ulaşımında zorluklar ortaya çıkmaktadır.
- Nöropatik ağrılar genel olarak hastaların yaşam kalitelerini nasıl etkiliyor?
Az önce bahsettiğim gibi uyku kalitesini, günlük yaşam aktivitelerini, sosyal ilişkilerini ve ruhsal durumlarını ciddi şekilde etkilemektedir. Özellikle geceleri şiddetini artıran nöropatik ağrı uykusuzluğa neden olmaktadır. Allodini varlığı çorap, ayakkabı, iç çamaşırı giyilmesini engellemektedir. Günlük fiziksel aktivite ve sosyal aktiviteler ağrıları tetikleyebilmekte, kötüleştirebilmekte ve hastalar bu aktivitelerden kaçınmaktadırlar. Kronik ağrı, depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik tablolarla çok sık birliktelik göstermekte ve bu durum da kliniği ve tedaviyi daha zor hale getirdiği gibi bu psikiyatrik tabloları da agrave etmektedir.
- Nöropatik ağrı alanında yürütülen çalışmalar ile yeni tedavi yöntemleri hakkında bilgi verir misiniz?
Bu alanda birçok yeni molekül ve gen terapisi çalışmaları yapılmaktadır. Bradikinin reseptör blokerleri, NMDA reseptör modülatörleri, Adaptor-Associated kinase 1 inhibitörleri (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi tarafından hızlandırılmış sürece kabul edilmiştir), bazı nöromodülatör yöntemler ve girişimsel yöntemler halihazırda çalışma dönemindedir.
