Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Emel Cabi Ünal, Dünya Çocukluk Çağı Kanser Günü dolayısıyla BusinessMED’e verdiği röportajda, tüm çocukluk çağı kanserlerinde tedavi başarılarının %85’lere ulaştığını ifade ederek, “Tedavide başarı, ömür boyu takip gerektirir.” dedi
Türkiye’de çocukluk çağı kanserlerinin dağılımı ne durumda? Çocukluk çağı kanserlerinin tüm kanser türleri içinde oranı nedir?
Çocukluk çağı; büyüme, gelişme ve maturasyonun devam ettiği dinamik bir süreçtir. Çocuklar küçük yetişkinler değildir. Karsinogenez mekanizmaları, görülen kanser türleri, kanser biyolojisi, tanı anında hastalık evresi, tedavi yanıtları ve toleransları ayrı ayrı ele alınır ve erişkin kanserlerinden farklıdır. Lösemiler, lenfomalar ve merkezi sinir sistemi tümörleri çocuklarda en sık görülen kanser türleridir, erişkin tümörlerinin büyük kısmı ise karsinomlardır. Genetik köken çocuklarda erişkinlere göre daha belirgin olup kromozomal bozukluklar, immun yetmezlikler, nörofibromatozis yatkınlık yaratan durumlar arasında sayılabilir.
Çocukluk çağı kanserleri artış eğilimi gösteren önemli bir sağlık sorunudur. Bu artışı önlemek, kanser oluşumunu önleyecek/koruyucu yaklaşımlar, kişiselleştirilmiş tıp uygulamaları ve risk değerlendirmesinin başarılması, erken tanı yöntemlerinin geliştirilmesi ve kişiselleştirilmiş kanser tedavisini kapsar.
Kanser sıklık oranı ve vakaların kayıtları, ülkenin sosyo-ekonomik durumu ile ilişkilidir. Dünya çapında her yıl 18 yaş ve altında 300.000 çocuk kanser tanısı almakta olup ülkemizde yaşa göre standardize edilmiş insidans oranı 100.000 kişi başına ≥15,4’di. (Gelişmiş ülkelere benzer oranda) Çocukluk çağı kanserleri, tüm kanserlerin %1.3’ünü oluşturur. Ülkemizde yılda 3000 çocuk kanser tanısı almaktadır. Çocukluk çağı kanserlerine ilişkin bir tarama programı yok ancak yine de erken teşhisle tedavi başarı oranları yüksektir. Başta kanser olmak üzere tüm hastalıklar açısından genetik şifremiz birinci belirleyici faktördür. Genlerden sonra da çevresel faktörler, hava kirliliği, tütün ürünleri, sigara ve sigaradan yayılan radyasyon geliyor. Bazı enfeksiyon ajanları kanser gelişme riskini artırmaktadır. Örneğin hepatit B veya C virüsü karaciğer kanseri, insan papilloma virüsü rahim ağzı- serviks kanseri, helikobakter pilori ise mide kanseri riskini artırır. Bu nedenle, enfeksiyonla açıklanamayan direngen ateş, iştahsızlık, solukluk, halsizlik, çabuk yorulma, hızlı kilo kaybı, bebeklerde göz bebeğinde kedi gözü reflesi gibi parlama veya gözde kayma, eklem şişliği ve kemik ağrıları, cilt altında kanamalar (kırmızı noktalar veya morarmalar), burun ve diş eti kanamaları, gece terlemeleri, boyunda şişlikler, vücudun herhangi bir bölgesinde ele gelen ve iki haftadan uzun süre varlığını gösteren şişlik/sertlik/kitle, ses kısıklığı ve öksürük, hazımsızlık ve yutma güçlüğü, barsak ve mesane alışkanlıklarında değişiklik, iyileşmeyen yaralar, ciltteki benlerde oluşan büyüme, renk değişikliği gibi semptomlar fark edildiğinde dikkatli olunmalı ve en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
Çocukluk çağı kanserlerine yönelik herhangi bir tarama programı var mı? Bu konuda çalışma yürütülüyor mu?
Çocukluk çağı kanserlerine yönelik herhangi bir tarama programı yoktur. Kanserlerin oluşumunda bilinen hazırlayıcı risk faktörleri, ailesel ve genetik risk faktörleri (%5-15), çevresel maruziyet (%5-10), bilinmeyen (%75-90) olarak belirtilebilir. Son 5 yılda, yeni nesil dizilemenin artan kullanımı, yeni çocukluk kanseri yatkınlık sendromlarının keşfedilmesine yol açmıştır. Kansere yatkınlık genlerinin tanımlanması yalnızca ilk adımdır, çünkü klinik uygulamada değişiklikleri uygulamak ve genetik danışmanlığı geliştirmek, kanser önleme, sürveyans, tedavi ve etkilenen bireyler ve aileleri için psikososyal desteği geliştirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Yeni nesil dizileme yöntemiyle yapılacak klinik ve rutin çalışmalar çok sayıda genin aynı anda, hızlı bir şekilde dizilenmesini sağlayarak hastalıkların kesin tanısı, tedavisi ve prognozu hakkında bilgi vermektedir. Kalıtsal kansere yatkınlık sendromlarının tanısı genellikle klinik bir şüpheye dayanır. Bu şüphe genetik danışma ve testlere yol açar. En az üç kuşağı kapsayan aile öyküsü, klinik tanıya götüren spesifik fenotipik özellikler, spesifik kanser türleri, beklenmeyen yaşta, beklenmeyen lokalizasyonda görülen tümörler, bilateral, senkron ya da metakron tümörler, tedaviye bağlı olağandışı toksisite gibi değerlendirmeleri içerir. Yeni nesil dizilemeyi kullanan çalışmalar, kanserli çocukların %10’unda bilinen kanser yatkınlık genlerindeki patojenik germline mutasyonların mevcut olduğunu ve sıklıkla, dizileme çalışmasından önce kanser yatkınlık sendromunun klinik teşhisinden şüphelenilmediğini göstermiştir. Mutasyonu olan bireyler ve ailelerine genetik danışmanlık verilir. Risk altındaki bireyler saptanarak hastalık oluşmadan risk azaltmaya yönelik yöntemlerle ya da erken dönemde korunabilirler. Ayrıca bu bireylerin saptanması; tedavi yanıtlarını ve ilaç yan etkilerini öngörme konusunda bilgi sağlayabilir. Ancak bu yöntem, yüksek veri eldesi nedeniyle çok daha kapsamlı analizlerinin yapılmasını gerektirmektedir. Akraba evliliği biyolojik veya genetik uygunluk için bir avantaj değildir. Ülkemizde akraba evliliği oranı %20-25 olarak bildirilmektedir. Bu yüksek akrabalık oranı, özellikle immün yetmezlik, metabolik hastalıklar ve malformasyonların sıklığını artırarak kanser riskinde de artışa neden olmaktadır.
Çocukluk çağı kanserlerinin tedavisi konusunda son gelişmelerden bahsedebilir misiniz?
Bugün çok sayıdaki çocuk onkoloji merkezinde çocukluk çağı kanserlerine tanı konulabildiğini ve bu hastaların uluslararası standartlarda tedavi edilebildiğini belirtmem gerekli. Yıllar içinde çok disiplinli tedavi yaklaşımlarının bileşenlerini oluşturan kemoterapi, radyoterapi ve cerrahideki gelişmelerle birlikte Türkiye’de de çocukluk çağı kanserlerindeki yaşam oranlarının arttığını memnuniyetle görmekteyiz. Günümüzde ülkede 40’tan fazla Pediatrik Kök Hücre ve Kemik İliği Nakil Merkezinde aktif olarak kemik iliği veya periferik kök hücre nakli yapılabiliyor ve bazı dirençli veya nükseden kanser türlerinde olgularda bu tedavi seçeneklerini kullanıyoruz. Bugün artık tedavilerde standart programların yanı sıra bazı akıllı moleküllerin, hedefe yönelik tedavilerin, immunoterapi ajanlarının da devreye girmesiyle iyileşme oranlarının arttığını görmekteyiz.
Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ’nun (TİTCK) Ekonomik Değerlendirme ve İlaç Tedarik Birimi, çocuk hastalarda ruhsatsız ilaçların tedavide kullanımında büyük destek veriyor.
Pediatrik kanserlerin tümü ele alındığında erken ve etkin tedavi, sağkalım oranlarını nasıl etkilemektedir?
2002 yılından itibaren Türk Pediatri Onkoloji Grubu Derneği (TPOG) ve Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) tarafından (Tezer Kutluk ve Akif Yeşilipek) kanser kayıtlarının düzgün ve sistematik olarak tutulmaya başlanması sonucu elde edilen ulusal verilerin analizleriyle, tüm çocukluk çağı kanserlerinde yakın yıllarda tedavi başarıları %85’lere ulaşmıştır. Kanserin türü ve tanı anında yaygınlığı tedavi başarısını etkileyen en önemli faktörlerdir.
10 yıllık yaşam oranı % 70 ‘in üzerindedir. Tedavi başarısının yüksekliği ve kanserden iyileşmiş çocukların önlerinde beklenen yaşam süresinin uzunluğu, erken ve etkin tedaviyi, en iyi hizmete erişimi, yaşam kalitesini, geç yan etkilerin izlenmesini, psikososyal yaklaşımı daha da önemli hale getirdiğinin altını çizmem gerekiyor. Tedavide başarı, ömür boyu takip gerektirir.
İmmünoterapi ilaçları oldukça yeni olmalarına karşılık, bağışıklık sistemini aktifleştirerek kanseri tedavi etme fikri oldukça eskilere dayanmaktadır, ve aslında cerrahi olmayan ilk kanser tedavisidir; kemoterapi ve radyoterapiden daha önce keşfedilmiştir. Neredeyse 100 yıla yakın zamandır kanser tedavi alanında yürütülen çalışmalarda, kanser hücresine yönelik doğrudan öldürücü yöntemler hedeflendi. Oysa vücudun kendini koruyan en önemi mekanizmalarından birisi olan immün sistemin gücü anlaşılamadı veya immün sistemin yetersizliği kanser hücresinin gücüne atfedildi.
