Prof. Dr. Nahide Onarır Onsun, BusinessMED’in kütanöz T hücreli lenfomalara ilişkin sorularına yanıt verdi
Kütanöz T hücreli lenfomaya yönelik genel bilgi verebilir misiniz?
Primer kütanöz lenfomalar (PKL) tanı sırasında deri dışında herhangi bir tutulum bulgusu olmayan non-Hodgkin lenfomalardır. Kütanöz lenfomalar sık görülmese de ekstranodal lenfomalar arasında görülme sıklığı açısından ikinci sırada yer alır. Yapılan çalışmalarda görülme sıklığı Amerika’da 0.77-0.87/100,000/yıl Avrupa’da 0.29-0.39/100,000/yıl olarak belirlenmiştir. Ancak bazı olguların özellikle erken evre olguların atlandığı gerçek sıklığın daha fazla olabileceğine inanılmaktadır. Primer kütanöz lenfomalar, T hücreli lenfomalar ve B hücreli lenfomalardan oluşur. Kütanöz lenfomaların büyük bir kısmını T hücreli lenfomalar oluşturur.
Kutanöz T hücreli lenfoma ne kadar yaygındır ve hangi demografik gruplar daha duyarlıdır? CTCL gelişimi ile ilişkili bilinen herhangi bir risk faktörü var mıdır?
Kütanöz T hücreli lenfomalar tüm etnik gruplarda ve her yaşta ortaya çıkabilir ancak ilerleyen yaşla birlikte daha sık görülür. Ortalama tanı yaşı 50’li yaşların sonlarıdır. Kanada’da ortalama tanı yaşı 59.4 olarak saptanırken İngiltere, İsveç ve Amerika’da ortalama tanı yaşı 54-57.5 yaş aralığı olarak bildirilmiştir. Çalışma sonuçları erkeklerde ve beyaz ırkta daha fazla görüldüğünü göstermektedir.
Bazı dış etkenlerin hastalığın gelişmesinde etkili olduğu öne sürülmüştür. Bu etkenlerin başında hidroklorotiyazid grubu diüretikler, bağışıklık sisteminin baskılanması, bakteriyel ve viral ajanlar gelmektedir. Pestisid gibi kimyasal maddelere maruz kalmanın hatta hava kirliliğinin de etkili olduğu ileri sürülmüştür. Bazı coğrafik bölgelerde hastalığın daha yoğun görülmesi (Teksas gibi) bölge özelliklerinin de etkili olabileceğini düşündürmektedir. Özet olarak viral (Epstein-Barr, HIV) ve bakteriyel ajanların (Stalifokok), çeşitli kimyasalların, ilaçların ve vücuda uygulanan çeşitli implantların yarattığı kronik antijenik uyarıların hastalığın oluşmasında etkili olabileceğine inanılmaktadır.
Hem erken hem de ileri evrelerde CTCL’nin tipik klinik belirtileri nelerdir?
Mikozis fungoides (MF), T hücreli kütanöz lenfomaların en sık görülen alt tipidir (%50-60). MF, erken dönemde pembemsi, balmumu renginde, yama şeklinde lezyonlarla ortaya çıkar. Bu lezyonlar genellikle güneş görmeyen bölgelerde, örneğin; kalçalarda kolların bacakların iç yüzlerinde görülür. İnce plaklar da erken evrede görülebilen lezyonlardır.
Erken evre lezyonları, klinik olarak birçok inflamatuvar dermatozla karışabileceğinden ve histolojik olarak da infiltrasyonda çok az sayıda neoplastik hücre bulunabileceğinden hem klinik hem histopatolojik olarak erken evrede tanı koymak zor olabilir. Tanı için dermatoloji-patoloji işbirliğine ve deneyimli klinisyen ve patoloğa ihtiyaç vardır.
İleri evrelerde ise tümörler, eritrodermik görünüm ve deri dışı tutulum ortaya çıkabilir. Yama ve plak dönemde prognoz oldukça iyiyken tümöral dönem lezyonları agresif bir seyir izler.
Sezary sendromu MF’in lösemik formu olarak kabul edilir ve klasik MF’den daha agresif seyreder; lenf nodu ve kan tutulumu görülür.
CTCL’li hastaların prognozuna hangi faktörler katkıda bulunur?
Kütanöz lenfomaların prognozu lenfomanın tipine ve evresine bağlıdır. Klasik MF erken evre son derece yavaş seyreder ve deriye yönelik tedavilere iyi yanıt verir. MF dışı agresif kütanöz lenfomalar ise çok hızlı seyre ve kötü prognoza sahiptir. Tümöral dönem MF olgular da erken evrenin aksine agresif seyir gösterir.
CTCL için ana tedavi seçenekleri nelerdir ve bunlar evrelere göre nasıl değişir?
Tedavi seçiminde hastalığın evresi ve lezyonların özelliği, hastanın genel sağlık durumu, eşlikçi hastalıklar tedavi uyumu belirleyici olur. Erken evrelerde (Evre1a-Evre2a) yani yama ve plak lezyonlarda deriye yönelik tedaviler ilk seçeneği oluşturur. Bu aşamada agresif tedavilerden kaçınmak gerekir. Hastalar immün süpresif durumda olduklarından çoğalan hücreler immün süpresyona neden olan hücreler olduğundan ilave immün süpresif tedavilerden kaçınmak gerekir. Lezyonlar vücut yüzeyinin %10’dan az kısmını kaplıyorsa topikal steroidler, topikal beksaroten, ülkemizde bulunmayan MF tedavisinde onaylı mekloretamin jel gibi doğrudan deriye uygulanan tedavilerden yararlanılabilir. %10’dan fazla ise ilk seçenek genellikle fototerapi yönündedir. Lezyonların morfolojisine göre fototerapi seçilebilir. Kalın plaklarda UVA içeren tedaviler daha etkilidir.
İnatçı erken evre lezyonlarında topikal tedavi ve fototerapiye oral retinoidler eklenebilir. Interferon alfa 2a, 2b ve pegile interferon bu evrelerde oldukça etkilidir ancak üretimlerine son verilmiş olduğundan şu sıralar seçenekler arasında saymak mümkün değildir. Tedaviye yanıt vermeyen olgularda ekstrakorporeal fotoferezis de uygulanabilecek tedaviler arasında yer alır.
Tümöral dönemden itibaren (Evre2b) hastayı hematoloji ve radyoterapi ile birlikte değerlendirmekte yarar vardır. Sistemik tutulumun olmadığı durumlarda tümörler uygun radyoterapiye iyi yanıt verir. Lenf nodu ve/veya sistemik tutulum varsa tedavi hematoloji ile birlikte planlanmalıdır. Kemoterapi dışında allojenik hematopoetik kök hücre transplantasyonu, brentiksumab vedotin, mogalizumab gibi monoklonal antikorlar ve şimerik antijen reseptör T hücre tedavileri gündemde olan tedavi modellerini oluşturmaktadır. Tüm vücut elektron tedavisi de inatçı erken ve ileri evre MF tedavisinde kullanılan yöntemlerdendir.
Hastaların takibinde enfeksiyon gelişimi özellikle deri enfeksiyonu gelişimi dikkatle izlenmeli ve kontrol altına alınmalıdır. Prognozu etkileyen en önemli faktörlerden birisi hastanın genel durumunu bozan deri enfeksiyonlarıdır.
MF dışında nadir görülen agresif kütanöz lenfomaların prognozu son derece kötüdür. Bu hastalarda dermatoonkoloji, hematoloji, onkoloji ve radyasyon onkolojisi iş birliği şarttır. Klasik CHOP ve benzeri kemoterapiler birinci seçenek olarak tercih edilse de yanıt ve nüks oranı yüksektir. Genç komorbiditeleri olmayan hastalarda allojenik kök hücre transplantasyonu düşünülebilir.
Sonuç olarak kütanöz lenfomalar sıradan deri hastalıklarına oranla nadir görülse de erken evre lezyonlarını tanımanın, tanıyı doğrulamanın ve evreye göre uygun hastalık yönetimini belirlemenin hastanın prognozunda ve yaşam kalitesinin yükseltilmesinde önemli rol oynadığı söylenebilir.
